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介護予防・生活支援サービス事業所の指定申請について

平成29年4月1日施行の新居浜市介護予防・生活支援サービス事業のうち介護予防訪問介護相当サービス及び介護予防通所介護相当サービスに係る実施要綱及び指定申請書等を掲載します。

○新居浜市介護予防・生活支援サービス事業(介護予防訪問介護相当サービス・介護予防通所介護相当サービス)事業実施要綱 [PDFファイル/152KB]

新規に事業所指定を受けたい方へ

  • 介護予防・生活支援サービスの事業所指定を受けるにあたっては、法人格を有すること、厚生労働大臣が定める人員・設備・運営基準(基準省令等)を満たすことなどが必要です。基準省令については、平成18年厚生労働省令第35号となりますが、詳しくは介護福祉課までお問い合わせください。
  • 事業所指定を受けたいとお考えの方は、まず新居浜市要綱の基準等をよく理解し、事前に介護福祉課、建築指導課、消防局、保健所等と協議してください。

対象サービス

  • 介護予防訪問介護相当サービス
  • 介護予防通所介護相当サービス

申請受付

   事業所開設予定日から2カ月前までに必要書類をそろえて申請ください。

提出書類

指定申請に係る提出書類一覧

 提 出 書 類参考様式等介護予防訪問介護相当サービス介護予防通所介護相当サービス
1指定申請書 [Wordファイル/56KB]第1号様式
2介護予防訪問介護相当サービス事業所の指定に係る記載事項 [Wordファイル/67KB]付表1-
3介護予防通所介護相当サービス事業所の指定に係る記載事項 [Wordファイル/68KB]付表2-
4従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 [Excelファイル/38KB]参考様式1
5平面図 [Excelファイル/23KB](各部屋面積:有効面積(内寸)を平面図上に明記) ※参考様式3
6写真(平面図に写真を撮った位置・方向等がわかるよう記入) 
7居室面積一覧表 [Excelファイル/26KB]参考様式4-
8設備・備品等一覧表 [Wordファイル/28KB]参考様式5
9苦情処理の措置概要 [Wordファイル/27KB]参考様式7
10サービス提供実施単位一覧表 [Wordファイル/32KB]参考様式8-
11誓約書(総合事業) [Wordファイル/33KB]参考様式9
12サービス提供責任者経歴書 [Wordファイル/40KB]参考様式12-
13生活相談員経歴書 [Wordファイル/40KB]参考様式12-
14位置図 
15登記事項証明(履歴事項全部証明書) 
16併設する施設の概要(該当する場合) 
17施設を供用する場合の利用計画(該当する場合) 
18運営規程 
19利用契約書 
20重要事項説明 
21事業所防災計画 -
22個人情報同意書 
23職員名簿 [Excelファイル/23KB](雇用契約書・労働条件通知書等 雇用のわかる書類添付) 
24有資格者従業者の資格証明書の写し及び研修終了証の写し 
25緊急時の連絡体制 
26自治会同意確認書 
27資金計画(運営初年度及び翌年度の2年分) 
28就業規則 
29社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票 [Wordファイル/26KB](社会保険等への加入が確認できる資料の写し添付) 
30介護予防・日常生活総合支援事業費算定に係る体制等に関する届出書 [Excelファイル/21KB]別紙1
31介護予防・日常生活総合支援事業費算定に係る体制等状況一覧表 [Excelファイル/15KB]別紙2
32その他新居浜市が必要として求めた資料 

※新築の場合:建築課の検査済証(建築確認)
  消防用設備等・特殊消防用設備等検査済証、防火対象物点検結果報告書及び消防用設備等(特殊消防用設備等)点
  検結果 報告書
※既存建物の改修の場合:建築物関連法令協議記録(建築基準法第6条の2第1項の規定による確認済証)
※借地・借家の場合は、賃貸借契約書
   自己所有の場合:土地・建物の登記簿謄本の原本または登記申請書の写し
※事業所の設置にあたり、消防本部及び建築指導部局等との協議した記録の写し(日時・場所・消防本部及び建築指導
  部局等の指導等がわかるもの


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