高額介護サービス費申請の注意事項

• 平成１７年１０月サービス利用分の申請から様式が変更となっています。
• 申請書に捨印を押してください。（申請書の右中段の枠外）シャチハタ印は不可です。また、訂正箇所には必ず訂正印を押してください。
• 申請は初回（平成１７年１０月サービス利用分以降、最初の支給該当月）のみで構いません。ただし、申請内容等に変更があった場合は再申請が必要です。
• 第２連絡先にはご家族の方や必ず連絡のとれる方をご記入ください。
• 収入申告欄に収入の有無、収入の種類を必ずご記入ください。年金や給与以外に収入のある方は（４その他）にその種類をご記入ください。
• 同じ世帯内で介護サービスを受けられている方が複数（ご夫婦等）おられ、複数の申請を行う場合は、同一姓であっても各個人別の印鑑を使用してください。
• 被保険者（申請者）と口座名義人が異なる場合は委任状（申請書裏面）に記入してください。申請前に被保険者が死亡されており、被保険者本人名義の口座を解約されている場合は相続人にお支払いすることとなりますので、相続人のお名前で申請を行ってください。その場合は、相続人代表者届出書（申請書裏面）にも記入してください。

※　利用者上限額が決定できない場合などは収入等について確認の連絡をさせて頂く場合があります。