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【地域密着型・居宅・介護予防支援】
▶ 新規指定・指定更新申請書提出書類 [Excelファイル/364KB]
上記リンク内の目次を参照し必要書類を提出してください。
・標準様式等様式があるものについては、ページ下にある様式欄のものを使用してください。
・加算関係の様式等は前ページの加算算定に伴う届出書類等についてを参照してください。
▶ 指定居宅介護支援事業所である事業所が新たに介護予防支援の指定を希望する場合
【総合事業】
▶ 新規指定申請書提出書類
▶ 指定更新申請書提出書類
※介護保険サービスのうち、地域密着型サービスについては、市町村が指定や指導・監督権限を持つこととなっています。
指定地域密着型サービス事業者は、この指定地域密着型サービスの事業を廃止、または休止しようとするときは、廃止または休止の日の1月前までに廃止・休止届出書を、再開したときは10日以内に再開届出書を新居浜市にご提出ください。
【地域密着型・居宅・介護予防支援・総合事業】
▶ 廃止・休止・再開届出書 [Excelファイル/43KB]
届出に加え、利用中の方の今後の予定表も提出してください。(様式は問いません)
指定介護サービス事業者は、この指定に係る事業所の名称及び所在地その他厚生労働省令で定める事項に変更があったときは、10日以内に変更届出書を新居浜市にご提出ください。
【地域密着型・居宅・介護予防支援・総合事業】
▶ 変更届出に必要な添付書類一覧 [Excelファイル/49KB]
・ 管理者経歴書(参考様式2) [Wordファイル/38KB]
・ 平面図(別紙6) [Excelファイル/15KB]
・ この事業所に勤務する介護支援専門員一覧(参考様式10) [Wordファイル/32KB]
・ 計画作成担当者経歴書 [Wordファイル/40KB]
・ 誓約書 9-1(介護のみ) [Wordファイル/43KB](地域密着型)
・ 誓約書 9-2(介護・介護予防) [Wordファイル/55KB]
・ 誓約書 [Wordファイル/42KB](居宅)
・ 生活相談員経歴書(参考様式12) [Wordファイル/40KB]
・ 苦情処理の措置概要 [Wordファイル/28KB]
・ 介護支援専門員一覧 [Wordファイル/34KB]
・ 関係市町村並びに他の保健医療・福祉サービスの提供主体との連携の内容 [Wordファイル/30KB]
・ 職員名簿 [Excelファイル/41KB]
・ 社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認表 [Wordファイル/25KB]
・ 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 [Excelファイル/135KB]
提出先 : 新居浜市役所 1階 介護福祉課 事業所指導係
提出方法 : 窓口・郵送・電子メール