ページの先頭です。 メニューを飛ばして本文へ
現在地 トップページ > 防災センター利用申込フォーム

本文

防災センター利用申込フォーム

この度、手軽に防災センター利用申込ができるように「利用申込フォーム」を作成しました。FAX，エクセルなど利用できない方などこちらのフォームをご利用ください。
※アンケートフォームは、ブラウザのクッキー(Cookie)を利用しています。（Cookie対応のブラウザでないと動作しません）お問い合わせフォームを開いてから60分を超えた場合、内容の送信ができなくなりますので、もし送信までに時間がかかる際には、事前にメモ帳やワードなどで文章を作成してから問合せフォームに貼り付けてください。

ご利用年月日の入力お願いします。例：　2023/04/01

Ｑ2 ： 利用時間帯 （必須）

ご利用時間帯を選択してください。




団体名の入力をお願いします。　例：　防災事業所（ぼうさいじぎょうしょ）

代表者の氏名（ふりがな）を入力してください。　　例：　防災太郎（ぼうさいたろう）

ご利用予定の人数を入力してください。　半角数字のみ　　例：　12

未就学、小学生、大人などの内訳、人数を入れていただければと思います。　例：　小学生3人、大人2人

団体もしくは代表者の住所を入力してください。　例：　愛媛県新居浜市一宮町1-5-1

当日連絡が取れる番号をお願いします。　半角数字　　例：　00012345678

メールアドレスの入力をお願いします。

Ｑ10 ： （参考）防災センターをどちらでお知りになりましたか

今後の参考にさせていただきますので回答にご協力ください。