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障がい福祉各種申請書について

障がい福祉に関するサービス等の申請書類を掲載します。(順次増やしていく予定です。)

重度心身障がい者医療費助成

重度心身障がい者医療費助成金請求書 [Wordファイル/18KB]

重度心身障がい者医療費助成金請求書 [PDFファイル/97KB]

補装具・日常生活用具支給事業

支給申請にあたり、前年中の収入申告を行っていない方は収入申告書の提出が必要です。

平成28年1月からはマイナンバーの記載が必要です。

補装具費(購入・借受け・修理)支給申請書 [PDFファイル/506KB]
補装具問診表 [PDFファイル/377KB]
日常生活用具給付申請書 [PDFファイル/412KB]
収入申告書 [Wordファイル/21KB]
収入申告書 [PDFファイル/111KB]

身体障害者手帳交付申請書 等

平成28年1月からはマイナンバーの記載が必要です。

身体障害者手帳 交付申請(ご案内文書) [PDFファイル/115KB]
身体障害者手帳 交付申請書 [PDFファイル/83KB]
障害者手帳 再交付申請(ご案内文書) [PDFファイル/98KB]
身体障害者手帳 再交付申請書 [PDFファイル/116KB]
身体障害者手帳 変更届 [PDFファイル/86KB]
送付先設定届出書 [Wordファイル/33KB]
送付先設定届出書 [PDFファイル/83KB]

身体障害者診断書・意見書は愛媛県HPをご覧ください↓

https://www.pref.ehime.jp/sinsei/data/hoken/014/014014/014014.html<外部リンク>

療育手帳交付申請書 等

新規申請は、様式第2号及び様式第3号

程度確認(更新)は、様式第7号及び様式第3号

療育手帳交付申請書(様式第2号) [PDFファイル/142KB]
療育手帳交付(確認)申請調書(様式第3号) [PDFファイル/236KB]
療育手帳程度確認申請書(様式第7号) [PDFファイル/145KB]
療育手帳再交付申請書(様式第6号) [PDFファイル/157KB]
療育手帳記載事項変更届(様式第8号) [PDFファイル/112KB]
療育手帳返還届(様式第11号) [PDFファイル/119KB]

精神障害者保健福祉手帳交付申請書 等

平成28年1月からはマイナンバーの記載が必要です。

精神障害者保健福祉手帳の申請に必要な書類 [PDFファイル/110KB]

障害者手帳申請書(精神) [PDFファイル/107KB]
変更届(精神) [PDFファイル/68KB]
再交付申請書(精神) [PDFファイル/115KB]
返還書(精神) [PDFファイル/81KB]

意思疎通支援者派遣事業 

意思疎通支援者派遣申請書(第7号様式) [PDFファイル/44KB]

意思疎通支援者派遣申請書(第7号様式) [Wordファイル/15KB]

委任状 

代理の方が申請される場合には、委任状と受任者の本人確認ができるものが必要となります。

委任状 [Wordファイル/36KB]

委任状 [PDFファイル/84KB]


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