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地域密着型サービス事業所の指定に係る様式等について(平成30年度~)

介護保険サービスのうち、地域密着型サービスについては、市町村が指定や指導・監督権限を持つこととされています。

新規に事業所指定を受けたい方へ

  • 地域密着型サービスの事業所指定を受けるにあたっては、法人格を有すること、厚生労働大臣が定める人員・設備・運営基準(基準省令等)を満たすことなどが必要です。基準省令については、厚生労働省令第34号となりますが、詳しくは介護福祉課までお問い合わせください。
  • 事業所指定を受けたいとお考えの方は、まず新居浜市条例の基準等をよく理解し、事前に介護福祉課、建築指導課、消防局、保健所等と協議していただいた後、地域密着型サービスの指定申請様式等を記入し、提出していただくこととなります。
  • また、年4回開催される新居浜市地域密着型サービス運営委員会に法人代表者や事業責任者に出席いただき、会の1ヵ月前までに提出する設立趣意・計画書をもとにプレゼンテーション後、委員から出された意見等について、その場で回答を求めます。(なお、事業所開設時及び運営時において順次反映をしていただくことを条件とします。)
    また、認知症対応型共同生活介護、小規模多機能型居宅介護、認知症対応型通所介護、定期巡回・随時対応型訪問介護看護、看護小規模多機能型居宅介護につきましては、事前に公募選考を行いその結果によるところでの事業所指定となりますのでご注意ください。

  申請受付について

  • 令和2年度に申請受付を行うサービスは、定期巡回・随時対応型訪問介護看護、看護小規模多機能型居宅介護の2つのサービスです。

各事業所の申請に必要な書類(共通)

○第1号様式(指定申請) [Wordファイル/69KB]
○参考様式1(勤務形態一覧表)
○参考様式3(平面図)
○参考様式5(設備・備品等一覧表)
○参考様式7(苦情処理の措置概要)
○参考様式9-1(誓約書-介護のみ) [Wordファイル/43KB]
○参考様式9-2(誓約書-介護・予防) [Wordファイル/55KB]
○位置図
○登記事項証明書
○写真
△併設する施設の概要
○運営規程
○利用契約書
○重要事項説明書
○個人情報同意書
○職員名簿
○緊急連絡体制
○自治会同意
○資金計画
○就業規則
社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票 [Wordファイル/28KB]
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 [Excelファイル/48KB]
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 [Excelファイル/231KB]

夜間対応型訪問介護事業所

○付表1(夜間対応型 記載事項) [Wordファイル/61KB]

○参考様式6(随時訪問サービスの委託先)

認知症対応型通所介護事業所

○付表2-1(認知症デイ単独型・併設型 記載事項) [Wordファイル/69KB]

○付表2-2(認知症デイ共用型 記載事項) [Wordファイル/70KB]

〇参考様式2(管理者経歴書) [Wordファイル/38KB]

○参考様式4(居室面積一覧表)

○参考様式8(サービス提供実施単位一覧表)

○参考様式11(運営推進会議)  

○生活相談員経歴書

○事業所防災計画

△施設を供用する場合の利用計画

小規模多機能型居宅介護事業所

○付表3(小規模多機能 記載事項) [Wordファイル/80KB]

〇参考様式2(管理者経歴書) [Wordファイル/38KB]

○参考様式4(居室面積一覧表)

〇参考様式10(介護支援専門員一覧) [Wordファイル/32KB]

○参考様式11(運営推進会議)

○事業所防災計画

認知症対応型共同生活介護事業所

○付表4(認知症GH 記載事項) [Wordファイル/66KB]

〇参考様式2(管理者経歴書) [Wordファイル/38KB]

○参考様式4(居室面積一覧表)

〇参考様式10(介護支援専門員一覧) [Wordファイル/32KB]

○参考様式11(運営推進会議)

○参考様式12(計画作成担当者経歴書)

○事業所防災計画

△施設を供用する場合の利用計画

○協力医療機関(協力歯科医療機関)との契約の内容

○介護老人福祉施設・介護老人保健施設・病院等との連携体制及び支援体制の概要

地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護事業所

○付表6(地域密着型特養 記載事項) [Wordファイル/76KB]

○参考様式4(居室面積一覧表)

〇参考様式10(介護支援専門員一覧) [Wordファイル/32KB]

○参考様式11(運営推進会議)

○参考様式12(計画作成担当者経歴書)

○特別養護老人ホームの許可証等の写し

△本体施設の概要、本体施設との間の移動経路、方法及び移動時間

△施設を供用する場合の利用計画

○協力医療機関(協力歯科医療機関)との契約の内容

○事業所防災計画

定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所

○付表7(定期巡回・随時対応型訪問介護看護 記載事項) [Wordファイル/66KB]

○介護・医療連携推進会議

看護小規模多機能型居宅介護事業所

○付表8(複合型サービス 記載事項) [Wordファイル/89KB]

〇参考様式2(管理者経歴書) [Wordファイル/38KB]

〇参考様式10(介護支援専門員一覧) [Wordファイル/32KB]

○事業所防災計画

地域密着型通所介護事業所

○付表9(地域密着型通所介護 記載事項) [Wordファイル/69KB] 

○参考様式4(居室面積一覧表)  [Excelファイル/26KB]

○参考様式8(サービス提供実施単位一覧表)  [Wordファイル/32KB]

○参考様式11(運営推進会議)  [Wordファイル/32KB]

○生活相談員経歴書 [Wordファイル/40KB]

○事業所防災計画

△施設を供用する場合の利用計画


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