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介護予防・生活支援サービス事業所の指定申請について

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ページID:0134523 更新日:2024年3月25日更新 印刷用ページを表示する
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平成29年4月1日施行の新居浜市介護予防・生活支援サービス事業のうち介護予防訪問介護相当サービス及び介護予防通所介護相当サービスに係る実施要綱及び指定申請書等を掲載します。

○新居浜市介護予防・生活支援サービス事業(介護予防訪問介護相当サービス・介護予防通所介護相当サービス)事業実施要綱 [PDFファイル/148KB]

新規に事業所指定を受けたい方へ

  • 介護予防・生活支援サービスの事業所指定を受けるにあたっては、法人格を有すること、厚生労働大臣が定める人員・設備・運営基準(基準省令等)を満たすことなどが必要です。基準省令については、平成18年厚生労働省令第35号となりますが、詳しくは介護福祉課までお問い合わせください。
  • 事業所指定を受けたいとお考えの方は、まず新居浜市要綱の基準等をよく理解し、事前に介護福祉課、建築指導課、消防局、保健所等と協議してください。

対象サービス

  • 介護予防訪問介護相当サービス
  • 介護予防通所介護相当サービス

申請受付

   事業所開設予定日から2カ月前までに必要書類をそろえて申請ください。

提出書類

指定申請に係る提出書類一覧

  提 出 書 類 参考様式等 介護予防訪問介護相当サービス 介護予防通所介護相当サービス
1 指定申請書 [Excelファイル/33KB] 別紙様式第三号(四)
2 介護予防訪問介護相当サービス事業所の指定に係る記載事項 [Excelファイル/30KB] 付表第三号(一) -
3 介護予防通所介護相当サービス事業所の指定に係る記載事項 [Excelファイル/47KB] 付表第三号(二) -
4 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(訪問型) [Excelファイル/106KB] 標準様式1-1 -
5 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(通所型) [Excelファイル/304KB] 標準様式1-2 -
6 平面図 [Excelファイル/13KB](各部屋面積:有効面積(内寸)を平面図上に明記) ※ 標準様式2
7 写真(※基本は現地調査で確認のため、現地を訪問できない場合に限って提出)  

8 居室面積一覧表 [Excelファイル/26KB] 参考様式4 -
9 設備・備品等一覧表 [Excelファイル/14KB] 標準様式3
10 苦情処理の措置概要 [Excelファイル/12KB] 標準様式4
11 サービス提供実施単位一覧表 [Wordファイル/32KB] 参考様式8 -
12 誓約書(総合事業) [Excelファイル/14KB] 標準様式5
13 サービス提供責任者経歴書 [Wordファイル/40KB] 参考様式12 -
14 生活相談員経歴書 [Wordファイル/40KB] 参考様式12 -
15 位置図  
16 登記事項証明(履歴事項全部証明書)  
17 併設する施設の概要(該当する場合)  
18 施設を供用する場合の利用計画(該当する場合)  
19 運営規程  
20 利用契約書  
21 重要事項説明  
22 事業所防災計画   -
23 個人情報同意書  
24 職員名簿 [Excelファイル/23KB]  
25 【資格や研修が必要な職種】資格証明書の写し及び研修終了証の写し  
26 緊急時の連絡体制  
27 資金計画(運営初年度及び翌年度の2年分)  
28 社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票 [Wordファイル/26KB](社会保険等への加入が確認できる資料の写し添付)  
29 介護予防・日常生活総合支援事業費算定に係る体制等に関する届出書 [Excelファイル/21KB] 別紙1
30 介護予防・日常生活総合支援事業費算定に係る体制等状況一覧表 [Excelファイル/20KB] 別紙2
31 その他新居浜市が必要として求めた資料  

※新築の場合:建築課の検査済証(建築確認)
  消防用設備等・特殊消防用設備等検査済証、防火対象物点検結果報告書及び消防用設備等(特殊消防用設備等)点
  検結果 報告書
※既存建物の改修の場合:建築物関連法令協議記録(建築基準法第6条の2第1項の規定による確認済証)
※借地・借家の場合は、賃貸借契約書
   自己所有の場合:土地・建物の登記簿謄本の原本または登記申請書の写し
※事業所の設置にあたり、消防本部及び建築指導部局等との協議した記録の写し(日時・場所・消防本部及び建築指導
  部局等の指導等がわかるもの

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