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介護保険関係様式集

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印刷用ページを表示する 更新日:2021年6月4日更新
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介護保険関係

(1)要介護・要支援認定申請書 [PDFファイル/327KB]

要介護・要支援認定を受けるための申請書です。要介護・要支援者の要介護認定(新規)・更新・区分変更ができます。
水色の介護保険被保険者証と必要書類を添えて、介護福祉課窓口まで提出してください。

必要書類 [PDFファイル/248KB]


(2)居宅・介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書 [PDFファイル/122KB]

(要介護1~5の人)
居宅サービス計画の作成を依頼する事業所が決まったとき、または変更になったとき介護保険証とマイナンバーの写しを添えて提出してください。


(3)介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書 [PDFファイル/119KB]

(要支援1・2、総合事業対象者の人)
介護予防サービス計画の作成または介護予防ケアマネジメントを依頼する事業所が決まったとき、介護予防支援または介護予防ケアマネジメントを受託する事業所が変更になったとき介護保険証とマイナンバーの写しを添えて提出してください。


(4)居宅サービス計画作成依頼等取下げ届出書 [PDFファイル/67KB]

事業所に居宅サービス計画、介護予防サービス計画の作成または介護予防ケアマネジメントを依頼しなくなったときに提出してください。


(5)要介護認定資料提供依頼書兼誓約書(介護サービス計画関係 [PDFファイル/139KB]

【ケアマネジャー向け】ケアプラン作成のために情報提供を受けたい場合に提出してください。

・返信用封筒(84円切手貼付)を同封してください。

・保険者が新居浜市以外の場合は、上記(2)または(3)の届出をしていることが分かる介護保険証の写しを同封してください。


(6)要介護認定資料提供依頼書兼誓約書(主治医意見書関係) [PDFファイル/119KB]

【主治医向け】主治医意見書作成のために前回申請分の意見書の提供を受けたい場合に提出してください。

・前回意見書を作成した医師が、提供することに同意した場合に限ります。

・提供には多少時間がかかることを御了承ください。


償還払いに関する申請書

住宅改修費支給申請書 [PDFファイル/129KB]
請求書 [PDFファイル/78KB]

手すりの取り付け・段差解消などの住宅改修工事を行った場合に、介護保険からの給付を受ける場合に提出してください。


福祉用具購入費支給申請書 [PDFファイル/104KB]

請求書 [PDFファイル/78KB]

シャワーチェア-・腰掛便座などの福祉用具を購入し、介護保険からの給付を受ける場合に提出してください。

※住宅改修・福祉用具支給申請書はケアマネジャーを通じて提出して下さい。


高額介護サービス費支給申請書 [PDFファイル/143KB]
高額介護サービス費支給申請書 [Wordファイル/69KB]
【記入例】 高額介護サービス費 [PDFファイル/749KB]

高額介護サービス費の支給申請を行う場合に提出してください。支給対象者には申請書をお送りします。


高額介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 [PDFファイル/179KB]
【記入例】 高額介護合算 [PDFファイル/242KB]

高額介護合算療養費等支給申請を行う際に「介護保険自己負担額証明書」が必要な場合に提出してください。

低所得者対策に関する申請書(負担限度額認定申請書)

介護保険施設に入所(院)、または短期入所(ショートステイ)を利用されたときの食費、居住費が減額される制度です。本人及び世帯全員が非課税であること(世帯分離している配偶者も含む)、預貯金等の要件もございますので、「介護保険負担限度額認定申請の手続きについて 」をご確認のうえ、ご申請ください。
※負担限度額認定証の有効期限は毎年7月31日までです。引き続き利用される場合は毎年更新の手続きが必要です。

必要書類

(1)負担限度額認定申請書
  負担限度額認定申請書(令和3年8月1日から) [Wordファイル/94KB]
  負担限度額認定申請書(令和3年8月1日から) [PDFファイル/236KB]
    【記入例】負担限度額認定申請書(令和3年8月1日から) [PDFファイル/372KB]
   

(2)介護保険被保険者証

(3)マイナンバーがわかるもの(本人及び配偶者)

(4)預貯金等がわかるものの写し(本人及び配偶者)
  ※定期預金がある場合は、預金金額がわかるページの写しが必要です。
  ※通帳は記帳し、口座番号がわかるページと申請前2か月分の出入金がわかるページの写しが必要です。

詳しくは「介護保険負担限度額認定申請の手続きについて [PDFファイル/1.05MB]」をご確認ください。

第三者行為求償に関する申請書

 交通事故被害者の介護サービス利用について [PDFファイル/561KB]

  1 第三者傷病届 [Wordファイル/53KB] 記入例 [PDFファイル/217KB]
  3 事故状況発生報告書 [Wordファイル/105KB] 記入例 [PDFファイル/278KB]
  4 念書 [Wordファイル/30KB] 記入例 [PDFファイル/141KB]
  5 誓約書 [Wordファイル/35KB] 記入例 [PDFファイル/143KB]

  6 人身事故証明書入手不能理由書 [Wordファイル/74KB]
  7 傷病届(自損事故) [Excelファイル/62KB] 記入例 [PDFファイル/324KB]

その他様式

委任状 [PDFファイル/122KB]

 介護福祉課の各手続きに共通する委任状です。
 マイナンバー運用開始に伴う代理権の確認にも使用できます。

介護保険資格取得・異動・喪失届 [PDFファイル/86KB]

介護保険 被保険者証交付申請書 [PDFファイル/78KB]

介護保険 被保険者証等再交付申請書 [PDFファイル/82KB]

介護保険料納付確認書交付申請書/委任状 [PDFファイル/61KB]

 介護保険料を支払った証明書で確定申告等で使用できます。
 本人及び同世帯の家族以外の方が申請する場合には委任状が必要となります。

送付先変更届出書 [PDFファイル/80KB]

介護保険 住所地特例 適用・変更・終了 届 [PDFファイル/78KB] 

介護保険 住所地特例対象施設 入所・退所 連絡票 [PDFファイル/55KB]

介護保険 適用除外施設入所者情報連絡票 [PDFファイル/50KB]

介護給付費過誤依頼書(事業所→保険者) [PDFファイル/84KB]

同月過誤: 毎月末までに
通常過誤: 毎月14日までに提出下さい。

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