令和８年度新居浜市HPV（子宮頸がん予防）ワクチン集団接種予約フォーム

この予約フォームは、令和８年度新居浜市HPVワクチン集団接種を希望される方がご利用いただけます。対象の方で接種を希望される方はお申込みください。（予約受付期間：令和８年７月６日（月）～令和８年８月２１日（金）

＜実施期間＞令和８年８月１日（土）～令和８年８月３１日（月）
＜対象者＞小学６年生から高校１年生相当の女子のうち未完了者
※アンケートフォームは、ブラウザのクッキー(Cookie)を利用しています。（Cookie対応のブラウザでないと動作しません）お問い合わせフォームを開いてから60分を超えた場合、内容の送信ができなくなりますので、もし送信までに時間がかかる際には、事前にメモ帳やワードなどで文章を作成してから問合せフォームに貼り付けてください。

令和８年度　子宮頸がん予防ワクチン（ＨPVワクチン）接種のお知らせ（市公式ホームページ）

Ｑ1 ：予約する前に必ずご確認ください。（必須）

以下２点に該当するか確認してください。(1)接種日に住民登録のある平成22年4月2日～平成27年4月1日生まれの定期接種対象の女子　（2）HPVワクチンの接種を完了していない者　＜注意＞接種後に対象者でないことが判明した場合は、接種料金を負担いただくようになりますのでご注意ください。予約は先着順です。希望医療機関・日程につきましては、ご希望に添えないことがございます。その際には日程調整のご連絡をさせていただきますのでご理解・ご協力ください。該当する

Ｑ2 ：個人情報の取り扱いについて、次の２点をご確認ください。（必須）

(1)入力された個人情報は、今回のワクチン接種のための目的以外で利用することはありません。(2)予約情報は、実施医療機関に開示します。同意する

Ｑ3 ：接種を受ける方の漢字氏名を入力してください。（必須）

Ｑ4 ：接種を受ける方のカナ氏名を入力してください。（必須）

Ｑ5 ：接種を受ける方の生年月日を入力してください。（必須）

西暦で入力してください。（例：2025/01/01)

Ｑ6 ：接種を受ける方の住所を入力してください。（必須）

Ｑ7 ：日中連絡のとりやすい電話番号を入力してください。（必須）

Ｑ8 ：接種を受ける方または保護者の方のメールアドレスを半角で入力してください。（必須）

Ｑ9 ： HPVワクチン定期予防接種が未完了ですか。（必須）

＊HPVワクチンの接種が完了している方は集団接種の対象外です。

Ｑ10 ： Q11～Q43は、１医療機関、１日程のみ選択してください。（必須）

確認した

Ｑ11 ：希望の日程にチェックを入れてください。（井石内科医院）

Ｑ12 ：希望の日程にチェックを入れてください。（泉川診療所）

Ｑ13 ：希望の日程にチェックを入れてください。（胃腸科内科　松村クリニック）

Ｑ14 ：希望の日程にチェックを入れてください。（いまなかクリニック：8月1日～8月10日）

Ｑ15 ：希望の日程にチェックを入れてください。（いまなかクリニック：8月12日～8月20日）

Ｑ16 ：希望の日程にチェックを入れてください。（いまなかクリニック：8月21日～8月31日）

Ｑ17 ：希望の日程にチェックを入れてください。（岩﨑病院：8月1日～8月10日）

Ｑ18 ：希望の日程にチェックを入れてください。（岩﨑病院：8月12日～8月20日）

Ｑ19 ：希望の日程にチェックを入れてください。（岩﨑病院：8月21日～8月31日）

Ｑ20 ：希望の日程にチェックを入れてください。（愛媛労災病院）

Ｑ21 ：希望の日程にチェックを入れてください。（かとうクリニック：8月1日～8月10日）

Ｑ22 ：希望の日程にチェックを入れてください。（かとうクリニック：8月12日～8月20日）

Ｑ23 ：希望の日程にチェックを入れてください。（かとうクリニック：8月21日～8月31日）

Ｑ24 ：希望の日程にチェックを入れてください。（くすの香女性クリニック）

Ｑ25 ：希望の日程にチェックを入れてください。（こにしクリニック：8月1日～8月10日）

Ｑ26 ：希望の日程にチェックを入れてください。（こにしクリニック：8月12日～8月19日）

Ｑ27 ：希望の日程にチェックを入れてください。（こにしクリニック：8月21日～8月31日）

Ｑ28 ：希望の日程にチェックを入れてください。（こんどう外科内科胃腸科クリニック）

Ｑ29 ：希望の日程にチェックを入れてください。（知元医院：8月3日～8月10日）

Ｑ30 ：希望の日程にチェックを入れてください。（知元医院：8月13日～8月20日）

Ｑ31 ：希望の日程にチェックを入れてください。（知元医院：8月21日～8月31日）

Ｑ32 ：希望の日程にチェックを入れてください。（中萩診療所：8月1日～8月10日）

Ｑ33 ：希望の日程にチェックを入れてください。（中萩診療所：8月12日～8月20日）

Ｑ34 ：希望の日程にチェックを入れてください。（中萩診療所：8月21日～8月31日）

Ｑ35 ：希望の日程にチェックを入れてください。（なの花内科クリニック：8月1日～8月10日）

Ｑ36 ：希望の日程にチェックを入れてください。（なの花内科クリニック：8月12日～8月19日）

Ｑ37 ：希望の日程にチェックを入れてください。（なの花内科クリニック：8月21日～8月31日）

Ｑ38 ：希望の日程にチェックを入れてください。（新居浜山内病院）

Ｑ39 ：希望の日程にチェックを入れてください。（ひだ内科クリニック：8月1日～8月10日）

Ｑ40 ：希望の日程にチェックを入れてください。（ひだ内科クリニック：8月12日～8月20日）

Ｑ41 ：希望の日程にチェックを入れてください。（ひだ内科クリニック：8月21日～8月31日）

Ｑ42 ：希望の日程にチェックを入れてください。（宮下整形外科・内科）

Ｑ43 ：希望の日程にチェックを入れてください。（ゆりかごファミリークリニック）

Ｑ44 ：当日の持ち物（必須）

当日は以下のものを持参してください。・HPVワクチン予診票（お持ちでない方は再発行しますので、平日保健センターまでご連絡ください。）・本人確認書類（マイナンバーカード、資格確認書など）・母子健康手帳（過去の接種歴がわかるもの）確認した

Ｑ45 ：注意事項（必須）

＊メールで予約確定通知を送付しますので、ご確認ください。＊当日のキャンセルは、直接医療機関までお早めにご連絡ください。前日までのキャンセルは、8時30分～17時の間に保健センターまでお電話ください。確認した

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令和８年度 新居浜市HPV（子宮頸がん予防）ワクチン集団接種予約フォーム

Ｑ1 ： 予約する前に必ずご確認ください。 （必須）

Ｑ2 ： 個人情報の取り扱いについて、次の２点をご確認ください。 （必須）

Ｑ3 ： 接種を受ける方の漢字氏名を入力してください。 （必須）

Ｑ4 ： 接種を受ける方のカナ氏名を入力してください。 （必須）

Ｑ5 ： 接種を受ける方の生年月日を入力してください。 （必須）

Ｑ6 ： 接種を受ける方の住所を入力してください。 （必須）

Ｑ7 ： 日中連絡のとりやすい電話番号を入力してください。 （必須）

Ｑ8 ： 接種を受ける方または保護者の方のメールアドレスを半角で入力してください。 （必須）

Ｑ9 ： HPVワクチン定期予防接種が未完了ですか。 （必須）

Ｑ10 ： Q11～Q43は、１医療機関、１日程のみ選択してください。 （必須）

Ｑ11 ： 希望の日程にチェックを入れてください。（井石内科医院）

Ｑ12 ： 希望の日程にチェックを入れてください。（泉川診療所）

Ｑ13 ： 希望の日程にチェックを入れてください。（胃腸科内科 松村クリニック）

Ｑ14 ： 希望の日程にチェックを入れてください。（いまなかクリニック：8月1日～8月10日）

Ｑ15 ： 希望の日程にチェックを入れてください。（いまなかクリニック：8月12日～8月20日）

Ｑ16 ： 希望の日程にチェックを入れてください。（いまなかクリニック：8月21日～8月31日）

Ｑ17 ： 希望の日程にチェックを入れてください。（岩﨑病院：8月1日～8月10日）

Ｑ18 ： 希望の日程にチェックを入れてください。（岩﨑病院：8月12日～8月20日）

Ｑ19 ： 希望の日程にチェックを入れてください。（岩﨑病院：8月21日～8月31日）

Ｑ20 ： 希望の日程にチェックを入れてください。（愛媛労災病院）

Ｑ21 ： 希望の日程にチェックを入れてください。（かとうクリニック：8月1日～8月10日）

Ｑ22 ： 希望の日程にチェックを入れてください。（かとうクリニック：8月12日～8月20日）

Ｑ23 ： 希望の日程にチェックを入れてください。（かとうクリニック：8月21日～8月31日）

Ｑ24 ： 希望の日程にチェックを入れてください。（くすの香女性クリニック）

Ｑ25 ： 希望の日程にチェックを入れてください。（こにしクリニック：8月1日～8月10日）

Ｑ26 ： 希望の日程にチェックを入れてください。（こにしクリニック：8月12日～8月19日）

Ｑ27 ： 希望の日程にチェックを入れてください。（こにしクリニック：8月21日～8月31日）

Ｑ28 ： 希望の日程にチェックを入れてください。（こんどう外科内科胃腸科クリニック）

Ｑ29 ： 希望の日程にチェックを入れてください。（知元医院：8月3日～8月10日）

Ｑ30 ： 希望の日程にチェックを入れてください。（知元医院：8月13日～8月20日）

Ｑ31 ： 希望の日程にチェックを入れてください。（知元医院：8月21日～8月31日）

Ｑ32 ： 希望の日程にチェックを入れてください。（中萩診療所：8月1日～8月10日）

Ｑ33 ： 希望の日程にチェックを入れてください。（中萩診療所：8月12日～8月20日）

Ｑ34 ： 希望の日程にチェックを入れてください。（中萩診療所：8月21日～8月31日）

Ｑ35 ： 希望の日程にチェックを入れてください。（なの花内科クリニック：8月1日～8月10日）

Ｑ36 ： 希望の日程にチェックを入れてください。（なの花内科クリニック：8月12日～8月19日）

Ｑ37 ： 希望の日程にチェックを入れてください。（なの花内科クリニック：8月21日～8月31日）

Ｑ38 ： 希望の日程にチェックを入れてください。（新居浜山内病院）

Ｑ39 ： 希望の日程にチェックを入れてください。（ひだ内科クリニック：8月1日～8月10日）

Ｑ40 ： 希望の日程にチェックを入れてください。（ひだ内科クリニック：8月12日～8月20日）

Ｑ41 ： 希望の日程にチェックを入れてください。（ひだ内科クリニック：8月21日～8月31日）

Ｑ42 ： 希望の日程にチェックを入れてください。（宮下整形外科・内科）

Ｑ43 ： 希望の日程にチェックを入れてください。（ゆりかごファミリークリニック）

Ｑ44 ： 当日の持ち物 （必須）

Ｑ45 ： 注意事項 （必須）