令和７年度 新居浜市HPV（子宮頸がん予防）ワクチン集団接種予約フォーム

この予約フォームは、令和７年度新居浜市HPVワクチン集団接種を希望される方がご利用いただけます。対象の方で接種を希望される方はお申込みください。（予約受付期間：令和７年７月１４日（月）～令和７年８月２２日（金））

＜実施期間＞令和７年７月１９日（金）～８月３０日（土）
＜注意＞キャッチアップ接種期間中（令和４年４月１日から令和７年３月３１日）に１回以上の接種を受けた場合、残りの接種は令和８年３月３１日まで無料で接種できます。
※アンケートフォームは、ブラウザのクッキー(Cookie)を利用しています。（Cookie対応のブラウザでないと動作しません）お問い合わせフォームを開いてから60分を超えた場合、内容の送信ができなくなりますので、もし送信までに時間がかかる際には、事前にメモ帳やワードなどで文章を作成してから問合せフォームに貼り付けてください。

Ｑ1 ： 予約する前に必ずご確認ください。 （必須）

Ｑ2 ： 個人情報の取り扱いについて、次の２点をご確認ください。 （必須）

Ｑ3 ： 接種される方の漢字氏名を入力してください。 （必須）

Ｑ4 ： 接種される方のカナ氏名を入力してください。 （必須）

Ｑ5 ： 接種される方の生年月日を入力してください。 （必須）

Ｑ6 ： 接種される方の住所を入力してください。 （必須）

Ｑ7 ： 日中連絡のとりやすい電話番号を入力してください。 （必須）

Ｑ8 ： 接種する方のメールアドレスを半角で入力してください。 （必須）

Ｑ9 ： HPVワクチン定期予防接種が未完了ですか。 （必須）

Ｑ10 ： Q11～Q46は、１医療機関、１日程のみ選択してください。 （必須）

Ｑ11 ： 希望する日程にチェックを入れて下さい。（要注意：１医療機関、１日程のみ選択してください。）【泉川診療所】

Ｑ12 ： 希望する日程にチェックを入れて下さい。（要注意：１医療機関、１日程のみ選択してください。）【泉川診療所】

Ｑ13 ： 希望する日程にチェックを入れて下さい。（要注意：１医療機関、１日程のみ選択してください。）【岩﨑病院】

Ｑ14 ： 希望する日程にチェックを入れて下さい。（要注意：１医療機関、１日程のみ選択してください。）【岩﨑病院】

Ｑ15 ： 希望する日程にチェックを入れて下さい。（要注意：１医療機関、１日程のみ選択してください。）【岩﨑病院】

Ｑ16 ： 希望する日程にチェックを入れて下さい。（要注意：１医療機関、１日程のみ選択してください。【かとうクリニック】平日分

Ｑ17 ： 希望する日程にチェックを入れて下さい。（要注意：１医療機関、１日程のみ選択してください。【かとうクリニック】平日分

Ｑ18 ： 希望する日程にチェックを入れて下さい。（要注意：１医療機関、１日程のみ選択してください。【かとうクリニック】土曜日分

Ｑ19 ： 希望する日程にチェックを入れて下さい。（要注意：１医療機関、１日程のみ選択してください。【かとうクリニック】土曜日分

Ｑ20 ： 希望する日程にチェックを入れて下さい。（要注意：１医療機関、１日程のみ選択してください。【かとうクリニック】土曜日分

Ｑ21 ： 希望する日程にチェックを入れて下さい。（要注意：１医療機関、１日程のみ選択してください。【かとうクリニック】土曜日分

Ｑ22 ： 希望する日程にチェックを入れて下さい。（要注意：１医療機関、１日程のみ選択してください。【中萩診療所】

Ｑ23 ： 希望する日程にチェックを入れて下さい。（要注意：１医療機関、１日程のみ選択してください。【中萩診療所】

Ｑ24 ： 希望する日程にチェックを入れて下さい。（要注意：１医療機関、１日程のみ選択してください。【中萩診療所】

Ｑ25 ： 希望する日程にチェックを入れて下さい。（要注意：１医療機関、１日程のみ選択してください。【ひだ内科クリニック】

Ｑ26 ： 希望する日程にチェックを入れて下さい。（要注意：１医療機関、１日程のみ選択してください。【ひだ内科クリニック】

Ｑ27 ： 希望する日程にチェックを入れて下さい。（要注意：１医療機関、１日程のみ選択してください。【ひだ内科クリニック】

Ｑ28 ： 希望する日程にチェックを入れて下さい。（要注意：１医療機関、１日程のみ選択してください。【胃腸科内科松村クリニック】

Ｑ29 ： 希望する日程にチェックを入れて下さい。（要注意：１医療機関、１日程のみ選択してください。【胃腸科内科松村クリニック】

Ｑ30 ： 希望する日程にチェックを入れて下さい。（要注意：１医療機関、１日程のみ選択してください。【ゆりかごファミリークリニック】

Ｑ31 ： 希望する日程にチェックを入れて下さい。（要注意：１医療機関、１日程のみ選択してください。【井石内科医院】

Ｑ32 ： 希望する日程にチェックを入れて下さい。（要注意：１医療機関、１日程のみ選択してください。【井石内科医院】

Ｑ33 ： 希望する日程にチェックを入れて下さい。（要注意：１医療機関、１日程のみ選択してください。【くすの香女性クリニック】

Ｑ34 ： 希望する日程にチェックを入れて下さい。（要注意：１医療機関、１日程のみ選択してください。【くすの香女性クリニック】

Ｑ35 ： 希望する日程にチェックを入れて下さい。（要注意：１医療機関、１日程のみ選択してください。【くすの香女性クリニック】

Ｑ36 ： 希望する日程にチェックを入れて下さい。（要注意：１医療機関、１日程のみ選択してください。【こにしクリニック】

Ｑ37 ： 希望する日程にチェックを入れて下さい。（要注意：１医療機関、１日程のみ選択してください。【こにしクリニック】

Ｑ38 ： 希望する日程にチェックを入れて下さい。（要注意：１医療機関、１日程のみ選択してください。【こにしクリニック】

Ｑ39 ： 希望する日程にチェックを入れて下さい。（要注意：１医療機関、１日程のみ選択してください。【こんどう外科内科胃腸科クリニック】

Ｑ40 ： 希望する日程にチェックを入れて下さい。（要注意：１医療機関、１日程のみ選択してください。【なの花内科クリニック】

Ｑ41 ： 希望する日程にチェックを入れて下さい。（要注意：１医療機関、１日程のみ選択してください。【なの花内科クリニック】

Ｑ42 ： 希望する日程にチェックを入れて下さい。（要注意：１医療機関、１日程のみ選択してください。【新居浜山内病院】

Ｑ43 ： 希望する日程にチェックを入れて下さい。（要注意：１医療機関、１日程のみ選択してください。【新居浜山内病院】

Ｑ44 ： 希望する日程にチェックを入れて下さい。（要注意：１医療機関、１日程のみ選択してください。【いまなかクリニック】

Ｑ45 ： 希望する日程にチェックを入れて下さい。（要注意：１医療機関、１日程のみ選択してください。【いまなかクリニック】

Ｑ46 ： 希望する日程にチェックを入れて下さい。（要注意：１医療機関、１日程のみ選択してください。【いまなかクリニック】

Ｑ47 ： 希望する日程にチェックを入れて下さい。（要注意：１医療機関、１日程のみ選択してください。【愛媛労災病院】

Ｑ48 ： 希望する日程にチェックを入れて下さい。（要注意：１医療機関、１日程のみ選択してください。【宮下整形外科・内科】

Ｑ49 ： 当日の持ち物 （必須）

Ｑ50 ： 注意事項 （必須）