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特定不妊治療費助成事業について

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印刷用ページを表示する 更新日:2022年9月1日更新
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申請書類の変更について

令和4年4月から開始しておりました、特定不妊治療助成事業ですが、令和4年9月より申請書類等を変更いたしました。令和4年9月以前に書類を取りに来られた方、ダウンロードしていただいていた方は、大変申し訳ございませんが、再度新しい様式の申請書類をご利用いただけますよう、よろしくお願いいたします。

 

特定不妊治療費助成事業について

対象者

以下のすべてに該当する方

  • 夫婦(事実婚も含む)いずれもまたはいずれか一方が新居浜市内に1年以上住所を有すること
  • 夫婦のいずれもが市税を滞納していないこと

 

助成内容

 

 

令和4年3月31日までに開始した治療

(保険適用外のものに限る)

令和4年4月1日以降に開始した治療

(令和4年4月1日以降に新たに保険適用されたものに限る)

対象治療

体外受精、顕微授精、男性不妊治療

採卵、採精、体外受精、顕微授精、受精卵・胚培養、胚凍結保存、胚移植

対象年齢

治療を開始した日の妻の年齢が43歳未満

※令和4年4月2日から令和4年9月30日までの間に43歳の誕生日を迎える方については、43歳になってからでも、その期間中に治療を開始したのであれば、1回の治療に限り対象

助成額

治療に要した費用から県の助成額を差し引いた残額
(1回につき上限20万円)

上限9万円
(健康保険から還付される金額は助成対象外)

申請制限

愛媛県の決定通知日から1年以内

治療開始日から1年以内

※不妊治療のうち、医師の判断で、やむを得ず治療を中断した場合も助成の対象となります。

 

申請方法

<令和4年3月31日までに開始した治療の申請について>

 

<令和4年4月1日以降に開始した治療の申請について>

 

注意事項

※令和4年度から様式が変更しております。

※申請分の治療期間最終日以降、同月内に不妊治療を受けている場合は、次の治療期間終了後に申請してください。ただし、治療開始日から1年以内に申請してください。

 

申請書類

 

令和4年3月31日までに開始した治療の申請

令和4年4月1日以降に開始した治療の申請

□  特定不妊治療費助成金交付申請書(第1号様式) [PDFファイル/97KB]

 ※県の決定通知書1枚につき申請書1枚

□ 特定不妊治療費助成金交付申請書兼同意書(第1号様式)(新様式) [PDFファイル/123KB]

 ※医療機関の受診等証明書毎に必要
 ※夫婦両方自署が必要

□ 個人情報確認同意書(第2号様式) [PDFファイル/103KB]

 ※夫婦両方自署が必要

※個人情報確認同意書を提出していただくことで、保健センターが納税状況を確認することができます。
  そのために夫婦両方の本人確認書類(写し可)が必要です。

 <夫婦両方の本人確認書類(写し可)について>
 (1)顔写真付きで官公署が発行した次のうちどれか1つ
    運転免許証、パスポート、マイナンバーカード等、写真付証明等(官公署発行)
 (2)(1)をお持ちでない場合は、次のうちどれか2つ
    健康保険被保険者証、各種年金証明書等(官公署発行)
    社員・学生証、通帳、診察券等(官公署以外発行)

□ 同左

□ 「愛媛県特定不妊治療費助成事業受診等証明書」の写し

□ 新居浜市特定不妊治療助成事業受診等証明書(第3号様式) [PDFファイル/173KB](原本)

※主治医に記入を依頼

□ 「特定不妊治療費助成事業承認決定通知書」(愛媛県発行の原本

 

 

□ 婚姻関係の証明

【法律婚の場合】

  戸籍謄本(全部事項証明)

  【事実婚の場合】

  ア.夫婦両方の戸籍謄本(全部事項証明)

イ.夫婦両方の住民票

  ウ.事実婚関係に関する申立書(第4号様式) [PDFファイル/65KB]

 

 薬剤内訳書(第5号様式) [PDFファイル/98KB]

□ 特定不妊治療費助成金請求書(第5号様式) [PDFファイル/76KB]

 ※県の決定通知書1枚につき請求書1枚
 ※県の決定通知書に記載されている氏名を請求者としてください。

□ 特定不妊治療費助成金請求書(第8号様式)(新様式) [PDFファイル/76KB]

※医療機関の受診等証明書毎に必要

 

 

□ 夫婦両方の健康保険証(写し可)

 

□ 限度額適用認定証

※ご加入の健康保険組合にお問い合わせください

□ 本人名義の銀行通帳(JA、ゆうちょ銀行も可)

※特定不妊治療費助成金請求書の請求者名義の銀行通帳

□ 同左

□ 「納税証明書」  

※「個人情報確認同意書(第2号様式)」を提出する場合は不要

□ 同左

 

<記入見本>

記入例 [PDFファイル/222KB]

記入例(事実婚関係に関する申立書) [PDFファイル/68KB]

 

<「納税証明書」について>

 ※収入のない人や非課税所得のみの人は課税資料がないため、事前に市民税課で市県民税申告をお済ませください。

 詳細は「市県民税申告について」をご確認ください。

 ※ご自身で納税証明書を取得する場合は手数料減免のため、申請時に「使用目的 市関係課へ提出(不妊治療費助成事業)」、「提出先:健康政策課 保健センター」と記入してください。

 

関連リンク

▶新居浜市での「一般不妊治療費助成事業」については以下のリンクをご参照ください。

新居浜市:一般不妊治療費助成事業

▶新居浜市での「不育症検査治療費助成事業」については以下のリンクをご参照ください。

新居浜市:不育症検査治療費助成事業

▶愛媛県での不妊治療相談につきましては、以下のリンクをご参照ください。

愛媛県心と体の健康センター:不妊専門相談について<外部リンク>

 

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