市内各地域密着型サービス事業者等の現況届について

毎年4月1日現在における市内各地域密着型サービス事業所・介護予防支援事業所の状況を下記の様式にてご報告ください。
※令和7年度から事務負担軽減のため、提出書類、様式及び提出期限を変更しています。内容を確認の上、ご提出をお願いいたします。

提出期限

　令和7年5月30日（金曜日）　※令和7年度より提出期限を変更いたしました。

提出書類

　（1）状況報告書

　（2）自己点検　結果報告書　
　　　※令和7年度から自己点検票の提出は不要です。

　（3）職員名簿

　（4）令和7年4月分の勤務形態一覧表（様式は問いません）　

様式ダウンロード

【各サービス共通様式】

○自己点検　結果報告書 [Wordファイル／31KB]
〇職員名簿 [Excelファイル／29KB]
〇勤務形態一覧表 [Excelファイル／61KB]　※参考様式

【サービス別様式】

＜　定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所　＞

○状況報告書 [Wordファイル／68KB]
○自己点検票 [Excelファイル／210KB]

＜　夜間対応型訪問介護事業所　＞

○状況報告書 [Wordファイル／64KB]
○自己点検票 [Excelファイル／147KB]

＜　認知症対応型通所介護事業所　＞

○状況報告書 [Wordファイル／66KB]
○自己点検票 [Excelファイル／189KB]

＜　小規模多機能型居宅介護事業所　＞

○状況報告書 [Wordファイル／86KB]
○自己点検票 [Excelファイル／194KB]

＜　認知症対応型共同生活介護事業所　＞

○状況報告書 [Wordファイル／76KB]
○自己点検票 [Excelファイル／211KB]

＜　地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護事業所　＞

○状況報告書 [Wordファイル／103KB]
○自己点検票 [Excelファイル／328KB]

＜　介護予防支援事業所　＞

〇状況報告書 [Wordファイル／64KB]
○自己点検票 [Excelファイル／107KB]

＜　地域密着型通所介護事業所　＞

○状況報告書 [Wordファイル／67KB]
○自己点検票 [Excelファイル／96KB]

＜　看護小規模多機能型居宅介護　＞

○状況報告書 [Wordファイル／87KB]
○自己点検票 [Excelファイル／76KB]