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指定地域密着型サービス事業所の廃止・休止・再開・変更届出書

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印刷用ページを表示する 更新日:2021年4月6日更新
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事業の廃止・休止

指定地域密着型サービス事業者は、この指定地域密着型サービスの事業を廃止、または休止しようとするときは、廃止または休止の日の1月前までに廃止・休止届出書を新居浜市にご提出ください。
 ・ 廃止・休止届出書 [Wordファイル/44KB]

事業の再開

指定地域密着型サービス事業者は、休止していたこの指定地域密着型サービスの事業を再開したときは、10日以内に再開届出書を新居浜市にご提出ください。
 ・ 再開届出書 [Wordファイル/42KB]

届出内容の変更

指定地域密着型サービス事業者は、この指定に係る事業所の名称及び所在地その他厚生労働省令で定める事項に変更があったときは、10日以内に変更届出書を新居浜市にご提出ください。

  ▶ 変更届出に必要な添付書類一覧 [PDFファイル/621KB]

提出先

  提出先 : 新居浜市役所 1階 介護福祉課 事業所指導係

  提出方法 : 窓口・郵送・電子メール

 様 式

 ・ 変更届書(第2号様式) [Wordファイル/54KB]
 ・ 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(参考様式1) [Excelファイル/41KB]
 ・ 管理者経歴書(参考様式2) [Wordファイル/38KB]
 ・ 平面図(参考様式3) [Excelファイル/23KB]
 ・ 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧(参考様式10) [Wordファイル/32KB]
 ・ 計画作成担当者経歴書 [Wordファイル/40KB]
 ・ 誓約書 9-1(介護のみ) [Wordファイル/43KB]
 ・ 誓約書 9-2(介護・介護予防) [Wordファイル/55KB]
 ・ 
生活相談員経歴書(参考様式12) [Wordファイル/40KB]

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